0%
Uwaga: uruchamianie JavaScript jest wyłączone w przeglądarce lub dla tej strony. Może to uniemożliwić udzielenie odpowiedzi na niektóre pytania tej ankiety. Proszę sprawdzić ustawienia swojej przeglądarki.

Miastenia gravis

Kwestionariusz do oceny przed kwalifikacją pacjenta do badania klinicznego.

Szanowni Państwo,

Na następnej stronie znajdują się pytania dotyczące objawów miastenii oraz dotychczasowego leczenia miastenii. Pytania te służą ocenie czy Pan/Pani mogą wziąć udział w badaniu klinicznym z zastosowaniem eksperymentalnego leku o nazwie EFGARTIGIMOD.

Badanie kliniczne oznaczone kodem ARGX-113-2001 prowadzone jest w Oddziale Neurologii Krakowskiego Szptiala Specjalistycznego im. Jana Pawła II. Osobą odpowiedzialną za to badanie jest dr Krzysztof Banaszkiewicz.

Wypełnienie ankiety jest dobrowolne. Wypełnienie ankiety nie oznacza jeszcze zakwalifikowania się do badania. Po przeanalizowaniu odpowiedzi pracownik szpitala będzie kontaktować się telefocznicznie z osobami, którym można będzie zaproponować udział w badaniu klinicznym. Jeżeli do dnia 31.12.2021r. nie nastąpi kontakt telefoniczny, to oznacza, że nie będzie Pan/i kwalifikowany/a do badania klinicznego i Pana/Pani dane zostaną trwale usunięte z naszej bazy.

W tej ankiecie jest 14 pytań.
Ankieta jest anonimowa.

Zapis twoich odpowiedzi nie zawiera żadnych informacji identyfikujących cię, chyba że któreś pytanie ankiety wprost wymagało wprowadzenia takich informacji.

Jeśli korzystasz z indywidualnego tokena w celu przystąpienia do badania, możesz mieć pewność, że ten token nie będzie przechowywany z twoimi odpowiedziami. Jest zarządzany w odrębnej bazie danych przechowującej jedynie informację, czy wypełniłeś/wypełniłaś ankietę. Nie ma możliwości połączenia tokenów z odpowiedziami udzielonymi w badaniu.